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Síncope vasovagal, orientação prática e abordagem inicial

No livro Cardiologia Clinica, o capítulo 13 traz uma revisão sobre síncope vasovagal. Seus autores definem a síndrome como a perda súbita e transitória da consciência, com incapacidade de manutenção do tônus postural e recuperação espontânea.

O mecanismo de base da síncope vasovagal é a hipoperfusão cerebral generalizada e transitória. Na maioria dos casos não existe substrato anatômico intracraniano. Aproximadamente 3% da população apresenta a síndrome, conforme o estudo de Framinghan, que acompanhou mais de 5 mil indivíduos em 26 anos. Trata-se de um problema comum em emergência, representando 3 a 5% dos atendimentos e 1 a 6% das admissões hospitalares. Cerca de 1/3 dos pacientes tem recorrência da síncope em 3 anos. Por meio de história clínica detalhada e exame físico é possível definir a causa de síncope em 23 a 50% dos pacientes. O exame complementar para auxiliar no diagnóstico é o teste de inclinação (tilt test). Pacientes com mais de 45 anos deverão submeter-se a protocolo de investigação especifico para afastar outras causas de síncope.

Medidas dietéticas, gerais e comportamentais são suficientes para o controle dos sintomas, na maioria dos pacientes. Os pacientes devem ser esclarecidos sobre o bom prognóstico da síndrome, e aconselhados a evitar fatores predisponentes, como permanecer em ambientes fechados e quentes, desidratações, permanência por tempo prolongado em postura ortostática e uso de medicações que interferem com as respostas barorreflexas (vasodilatadores, diuréticos, etc), além de adotarem posturas de proteção contra quedas quando vierem os sintomas prodrômicos iniciais. Também é indicado dormir com a cabeceira elevada, usar meias elásticas, aumentar a ingesta de líquidos e suplementação de sal. As manobras de contrapressão física (cruzar as pernas ou as mãos ou tensionar os braços), permitem abortar as crises ou retardar a perda da consciência na maioria dos casos. Tilt training está recomendado para SVV recorrente, por aumentar a tolerância à ortostase. O treinamento físico moderado é recomendado. Nos casos refratários, poderão ser indicados marca passo ou ablação ganglionar, guardando as suas devidas indicações.

Embora a síncope vasovagal tenha caráter benigno, um terço dos pacientes apresenta síncopes recorrentes e frequentes, com redução na qualidade de vida. Nesses casos, são opções terapêuticas:

a. Betabloqueadores: Inicialmente considerado eficaz, sua eficácia não foi comprovada em vários estudos randomizados. Sua indicação atual ficou restrita a pacientes>42anos ou hipertensos.

b. Fludrocortisona: Mineralocorticoide que promove retenção de sódio e expansão do volume de líquido circulante, além de produzir vasoconstrição periférica pela sensibilização de receptores adrenérgicos alfa. Deve-se preferir o uso nos mais jovens, sem cardiopatia.

c. Inibidores de recaptação de serotonina (IRS): se apresentam como alternativa interessante, especialmente em razão da associação de transtornos de comportamento e síndrome vasovagal. Existem evidências de que a serotonina desempenha papel importante na regulação da frequência cardíaca e da pressão arterial no sistema nervoso central. Podem ser utilizados em pacientes selecionados.

d. Alfaestimulantes: midodrina, etilefrina e clonidina. A midodrina tem como vantagens poucos efeitos colaterais e eficácia em reduzir os sintomas pré-sincopais, sendo eficaz em pacientes mais idosos com síncope vasovagal recorrente.

Do ponto de vista prático, resume-se a conduta:

• Em jovens, com coração estruturalmente normal e resposta vasovagal clássica ou disautonômica, na falha das medidas dietéticas e comportamentais e na ausência de contraindicações, a fludrocortisona ou a midodrina são opções interessantes. Em caso de insucesso dessas terapias, acrescentar um IRS.
• Em pacientes com mais de 42 anos, os betabloqueadores com ação central podem ser úteis na síncope vasovagal associada a quadros disautonômicos cerebrovasculares ou hipertensão.

In Cardiologia Clínica: A Prática da Medicina Ambulatorial / Editores Augusto de Marco, Nasser Sarkis – Editora Manole 2016 – Capitulo 13 – Síncope vasovagal, orientação prática e abordagem inicial. Autores: José Sobral Neto, Alinne Macambira e Lúcia Dumaresq Sobral; págs 172/183.

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