Síncope vasovagal, orientação prática e abordagem inicial

No livro Cardiologia Clinica, o capítulo 13 traz uma revisão sobre síncope vasovagal. Seus autores definem a síndrome como a perda súbita e transitória da consciência, com incapacidade de manutenção do tônus postural e recuperação espontânea.

O mecanismo de base da síncope vasovagal é a hipoperfusão cerebral generalizada e transitória. Na maioria dos casos não existe substrato anatômico intracraniano. Aproximadamente 3% da população apresenta a síndrome, conforme o estudo de Framinghan, que acompanhou mais de 5 mil indivíduos em 26 anos. Trata-se de um problema comum em emergência, representando 3 a 5% dos atendimentos e 1 a 6% das admissões hospitalares. Cerca de 1/3 dos pacientes tem recorrência da síncope em 3 anos. Por meio de história clínica detalhada e exame físico é possível definir a causa de síncope em 23 a 50% dos pacientes. O exame complementar para auxiliar no diagnóstico é o teste de inclinação (tilt test). Pacientes com mais de 45 anos deverão submeter-se a protocolo de investigação especifico para afastar outras causas de síncope.

Medidas dietéticas, gerais e comportamentais são suficientes para o controle dos sintomas, na maioria dos pacientes. Os pacientes devem ser esclarecidos sobre o bom prognóstico da síndrome, e aconselhados a evitar fatores predisponentes, como permanecer em ambientes fechados e quentes, desidratações, permanência por tempo prolongado em postura ortostática e uso de medicações que interferem com as respostas barorreflexas (vasodilatadores, diuréticos, etc), além de adotarem posturas de proteção contra quedas quando vierem os sintomas prodrômicos iniciais. Também é indicado dormir com a cabeceira elevada, usar meias elásticas, aumentar a ingesta de líquidos e suplementação de sal. As manobras de contrapressão física (cruzar as pernas ou as mãos ou tensionar os braços), permitem abortar as crises ou retardar a perda da consciência na maioria dos casos. Tilt training está recomendado para SVV recorrente, por aumentar a tolerância à ortostase. O treinamento físico moderado é recomendado. Nos casos refratários, poderão ser indicados marca passo ou ablação ganglionar, guardando as suas devidas indicações.

Embora a síncope vasovagal tenha caráter benigno, um terço dos pacientes apresenta síncopes recorrentes e frequentes, com redução na qualidade de vida. Nesses casos, são opções terapêuticas:

a. Betabloqueadores: Inicialmente considerado eficaz, sua eficácia não foi comprovada em vários estudos randomizados. Sua indicação atual ficou restrita a pacientes>42anos ou hipertensos.

b. Fludrocortisona: Mineralocorticoide que promove retenção de sódio e expansão do volume de líquido circulante, além de produzir vasoconstrição periférica pela sensibilização de receptores adrenérgicos alfa. Deve-se preferir o uso nos mais jovens, sem cardiopatia.

c. Inibidores de recaptação de serotonina (IRS): se apresentam como alternativa interessante, especialmente em razão da associação de transtornos de comportamento e síndrome vasovagal. Existem evidências de que a serotonina desempenha papel importante na regulação da frequência cardíaca e da pressão arterial no sistema nervoso central. Podem ser utilizados em pacientes selecionados.

d. Alfaestimulantes: midodrina, etilefrina e clonidina. A midodrina tem como vantagens poucos efeitos colaterais e eficácia em reduzir os sintomas pré-sincopais, sendo eficaz em pacientes mais idosos com síncope vasovagal recorrente.

Do ponto de vista prático, resume-se a conduta:

Em jovens, com coração estruturalmente normal e resposta vasovagal clássica ou disautonômica, na falha das medidas dietéticas e comportamentais e na ausência de contraindicações, a fludrocortisona ou a midodrina são opções interessantes. Em caso de insucesso dessas terapias, acrescentar um IRS.
Em pacientes com mais de 42 anos, os betabloqueadores com ação central podem ser úteis na síncope vasovagal associada a quadros disautonômicos cerebrovasculares ou hipertensão.

In Cardiologia Clínica: A Prática da Medicina Ambulatorial / Editores Augusto de Marco, Nasser Sarkis – Editora Manole 2016 – Capitulo 13 – Síncope vasovagal, orientação prática e abordagem inicial. Autores: José Sobral Neto, Alinne Macambira e Lúcia Dumaresq Sobral; págs 172/183.

Por ICTCor
em 5 de julho de 2022