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Técnicas de cateter único para ablação de fibrilação atrial – o próximo passo no tratamento da fibrilação atrial.

Dr. Henrique Cesar Maia

Editorial

Ao longo dos últimos anos, a ablação da fibrilação atrial tem se tornado, cada vez mais,  um procedimento de grande aplicabilidade prática. Desde de o advento das técnicas simplificadas, como o cateter circular para isolamento das veias pulmonares e a crio-ablação, inaugurou-se uma nova era na abordagem de ablação do cateter e estratégias de controle do ritmo de pacientes com fibrilação atrial. Essas técnicas facilitam o procedimento de ablação e têm o potencial de diminuir o tempo necessário para o procedimento, a exposição do paciente ao raio-X, e tempo de internação e o custo do procedimento e, com isso aumentar a aceitação do paciente e do médico dessa terapia de controle do ritmo, o que pode levar à redução do número de eventos de fibrilação atrial com grande impacto socioeconômico . A técnica de ablação por cateter circular para isolamento das veias pulmonares  (PVAC) vem sendo aplicada desde 2006 na Europa e o cateter, hoje, encontra-se na sua segunda geração. Por outro lado, a ablação por congelamento (Crio-ablação) tem se desenvolvido rapidamente no mundo todo com vários avanços técnicos e inúmeros estudos estudos clínicos publicados. Isso tem contribuindo para a sua rápida disseminação comunidade eletrofisiológica como método de escolha para o tratamento invasivo da fibrilação atrial – a mais comum das arritmias cardíacas. Estudos comparativos da técnica convencional de ablação da fibrilação (por radiofrequência e aplicação ponto-a-ponto) e a abordagem simplificada (por PVAC ou por  crioablação),favorecem a técnica simplificadaem certos aspectos. Os resultados dos estudos atuais convergem em sua conclusão de que o método simplificado e mais rápido e de menor custo em comparação com a técnica convencional na obtenção de isolamento das veias pulmonares ( objetivo final da ablação da fibrilação atrial)  efetivo e durável. Além disso, os pesquisadores recentemente propuseram parâmetros que servem  como preditores confiáveis ​​do isolamento  bem sucedidos e durável. A utilização desses padrões podem aumentar ainda mais o sucesso clínico destas técnicas simplificadas tornando-as de primeira escolha para o tratamento da fibrilação atrial.


Introdução

A fibrilação atrial é a arritmia cardíaca mais comum na espécie humana e sua frequência aumenta com a idade associa-se com aumento da  mortalidade e morbidade. Representa 20-30% das causas de todos os acidentes vasculares cerebrais, prejudicando a qualidade de vida, 20-30% dos pacientes desenvolvem disfunção ventricular esquerda etambem está relacionada a  declínio cognitivo, mesmo em pacientes adequadamente medicados (1).

 

Devido aos resultados decepcionantes das terapias medicamentosas para restaurar e manter o ritmo sinusal, na tentativa de diminuir a carga de  fibrilação atrial, tem-se a recorrido aos procedimentos de ablação por cateter, já que, a tecnologia de ablação se tornou mais efetiva, embora tratar-se de procedimento com certo grau risco (2).

 

O isolamento da veia pulmonar é a pedra angular de todas as técnicas de ablação fibrilação atrial  (1,3). Isso é obtido atualmente através da aplicação de radiofrequência em um padrão circular em torno do antro das quatro veias pulmonares, sem que se aplique energia dentro das veias para evitar o desenvolvimento de estenose. Outros métodos adicionais, que foram utilizados principalmente em pacientes com fibrilação atrial  persistente, compreendem lesões lineares no átrio esquerdo, ablação de áreas com eletrogramas fragmentados e ablação de plexo ganglionares, o que, no entanto, não aumentou o sucesso de ablação alcançado pelo isolamento das veias pulmonares isoladamente (4 ).

 

As abordagens convencionais para a ablação de fibrilação atrial  que baseam-se na aplicação ponto-a-ponto o uso de cateteres irrigados são procedimentos complexos, requerem cateterismo transsepto duplo com aumento de risco e duração do procedimento ( 3). Além disso, é necessário um mapeamento atrial extenso com o uso de cateteres múltiplos. Durante a ablação ponto a ponto, as lacunas nas linhas de ablação são inevitáveis. As possíveis complicações de danos ao esôfago adjacente e à estenose ostial do PV são riscos adicionais. Todas essas desvantagens resultam em uma curva de aprendizado lento, grande dependência dos resultados sobre a destreza e experiência do operador, leva a desconforto pós operatório ao paciente e maior utilização de recursos. Assim, tem-se desenvolvido, nos últimos tempos  técnicas mais simplificadas, rápidas e menos onerosas para ablação fibrilação atrial.

 

Nos últimos anos, o advento de técnicas de ablação de fibrilação atrial que consistem em uso de cateter único para mapeamento e aplicação de energia para isolamento de veia pulmonar, deu início a uma nova era na abordagem de ablação fibrilação atrial  como  estratégia de controle de ritmo (5,6). Estas técnicas facilitam a navegação no coração e têm o potencial de diminuir o custo e expandir o acesso à essa terapia de controle do ritmo.

 

Técnicas de Ablação de Fibrilação Atrial com Cateter Único

Duas tecnologias recentemente desenvolvidas fornecem a abordagem simplificada para isolamento das veias pulmonares: o cateter de ablação circular multi-eletrodos e o cateter de crio-ablação (5-9). Ambos os métodos emergiram como alternativas válidas à ablação de ponto a ponto convencional,  com a vantagem adicional de combinar mapeamento e isolamento das veias pulmonares em um único cateter tornando o procedimento mais curto, mais barato e menos oneroso ao paciente.

 

Técnica de cateter de múltiplos eletrodos circulares

O Cateter para Isolamento de Veia Pulmonar (PVAC) (Medtronic Inc, Minneapolis, MN, EUA) é um cateter circular de nove polos para de estimulação, mapeamento e ablação. Tem o diâmetro de 9 fr, dispões de fio-guia, e seu formato circular tem disposição ajustável de 25 mm de diâmetro na porção distal (5,10). Os eletrodos de ouro têm 3 mm de comprimento com espaçamento de 3 mm. O cateter é orientável e flexível bidirecionalmente, facilitando o posicionamento correto no antro das veias pulmonares. Além disso, com o uso do fio-guia, a matriz de eletrodos pode ser estendida para assumir uma configuração em espiral que permite o mapeamento interno das veias. Esta tecnologia utiliza tanto um novo design de cateter e um modo específico de energia de RF (energia de rádio-frequencia em fase). Cada eletrodo tem um termopar que fornece feedback de temperatura para uma subunidade individual do gerador de RF que regula e adapta a potência do eletrodo para manter a temperatura alvo (~ 60 ° C), evitando o excesso de energia, e com isso formação de coágulos ou carbonização – que nunca foram descritas com o cateter.

 

 O gerador usa energia de radiofrequencia de forma especial, fornecendo corrente alternada unipolar e bipolar alternadmente. A corrente unipolar flui entre os eletrodos e o eletrodo indiferente (placa traseira) para criar lesões mais profundas. A corrente bipolar flui entre eletrodos adjacentes para criar continuidade da lesão entre os eletrodos, preenchendo os espaços e resultando em uma lesão circular homogênia. Além disso, o gerador pode misturar as diferenças de fase da energia em eletrodos individuais em proporções específicas de energia bipolar para energia unipolar. Com uma proporção 4: 1 (80% bipolar / 20% unipolar), a profundidade da lesão é menos profunda que a do cateter irrigado (cerca de 3 mm) e preferível quando existe a preocupação de  aquecimento do tecido das estruturas adjacentes ao coração. O uso do PVAC requer uma única punção e uma só bainha transseptal para guiar o cateter de ablação. Durante a aplicação de energia, o monitoramento em tempo real do sinal de eletrografia não é possível. A avaliação do sinal é feita comparando-se o registro pré e pós aplicação de energia.

 

Tanto os resultados agudos como os de longo prazo com o uso do PVAC são favoráveis. Em 98 pacientes (com idade de 59 ± 9 anos), a ablação de PVAC foi bem sucedida ao isolar todos (100%) 369 PVs com uma média de 27 ± 7 aplicações RF, tempo processual total 84 ± 29 min e tempo de fluoroscopia 18 ± 8 min, sem complicações relacionadas ao procedimento (11). O seguimento após 6 meses sem medicamentos antiarrítmicos mostrou ausência de fibrilação atrial  em 83% dos pacientes. Da mesma forma, entre 88 pacientes (idade média 58 ± 11 anos) com fibrilação atrial paroxística sintomática, 338 de 339 veias pulmonares (99%) foram isoladas com sucesso com uma média de 24 ± 9 aplicações de RF por paciente, tempo de procedimento de 125 ± 28 minutos e tempo de fluoroscopia de 21 ± 13 minutos, sem complicações relacionadas ao procedimento (12). Nessa amostra, após um ano do procedimento, 80% dos pacientes encontravam-se em ritmo sinusal.

 

Ablação fibrilação atrial  com o cateter PVAC também mostra segurança e eficácia a longo prazo com tempos de procedimento relativamente curtos. Entre os 429 pacientes (idade média 60 ± 12 anos, 58% homens, 68%  com fibrilação atrial paroxística e 32% persistente o tempo médio de procedimento: 62 ± 15 min, a taxa de complicação de 2,1%, e,  mais de 22 ± 5 meses , a ausência de recidiva fibrilação atrial  foi de 68,5% (13). Em um estudo menor, entre 77 pacientes com fibrilação atrial  paroxística submetidos a ablação PVAC, após um único procedimento e com acompanhamento médio de 55 ± 11 meses, 54/77 (70,1%) pacientes estavam livres de fibrilação atrial(14).

 

Estudos comparativos entre a técnica de cateter circular e a técnica convencional de cateter irrigado produziram resultados comparáveis. Entre 161 pacientes consecutivos com fibrilação atrial  paroxística ou persistente sintomática submetidos a isolamento pulmonar com PVAC (n = 79) ou ablação convencional (n = 82), aos 3 anos de seguimento, o sucesso de um único procedimento sem fármacos antiarrítmicos foi comparável entre os dois grupos ( 65% vs. 55%, P = NS). A maioria das recorrências ocorreu durante o primeiro ano (79% vs. 70%, P = NS) (15). A taxa anual de recorrência muito tardia (> 1 ano) também foi semelhante em ambos os grupos (10,5% vs. 15%, P = NS).

 

Estudos comparativos entre o PVAC e o cateter de crio-ablação  também produziram resultados semelhantes. Entre 110 pacientes com fibrilação atrial , randomizados para o crio-ablação ou o cateter PVAC, o isolamento das veias pulmonares completo foi alcançado em 98% contra 93% nos grupos crio-ablação e PVAC, respectivamente, com taxas de complicações de 8% vs. 2% (P = 0,2 ) (16). O desaparecimento da fibrilação atrial , sem fármacos antiarrítmicos, após um único procedimento de ablação foi observado em 46% na crio-ablação versus 34% após 12 meses (P = 0,2). Os tempos de procedimento foram comparáveis, mas o tempo de fluoroscopia foi menor para o crio-ablação (32 ± 16 min) do que para os procedimentos PVAC (47 ± 17 min) (P <0,001).

 

No ano de 2006 com  a primeira versão do cateter PVAC (decapolar, com eletrodo de platina) houve maior taxa de infartos cerebrais silenciosos em imagens de ressonância magnética com esta tecnologia (17). Isso levou à retirada inicial do cateter PVAC e, redesenho para o modelo atual, foi reintroduzido na arena clínica (18). Os dados mais recentes com o cateter de segunda geração (que contém 9 elétrodos de ouro) são adequados para documentar definitivamente sua eficácia comparativa e segurança com as outras tecnologias (18,19).

 

Houve o desenvolvimento de outro tipo de cateter de ablação circular irrigada (cateter nMARQ, Biosense Webster Inc, Diamond Bar, CA, EUA), com bons resultados iniciais (20,21), no entanto, devido a complicações fatais observadas de fístula atrio-esofágica , este cateter foi retirado do mercado em 2015 (22). Essa complicação nunca foi relatada com o PVAC.

 

Técnica de Crio-ablação

A crioenergia é aplicada através de um cateter balão introduzido no átrio esquerdo através de uma única punção transseptal surgiu, nos últimos anos, como uma técnica mais prática, versátil e eficaz, aspirando  se tornar o método de ablação dominante e prometendo facilitar o isolamento das veias pulmonares, diminuir a taxa de complicações, encurtar a duração do procedimento e provavelmente aumentam a taxa de sucesso da ablação (6). É uma técnica de cateter único, já que o cateter balão também acomoda um pequeno cateter de mapeamento circular que pode mapear as veias pulmonares e também confirmar ou mesmo fornecer monitoramento em tempo real da atividade elétrica dentro das veias. Em sua versão mais recente (segunda geração), o cateter balão parece ser capaz de produzir lesões transmurais mais efetivas e duráveis ​​em torno do antro das veias pulmonares com um tempo de congelamento mais curto, de 3 a 4 minutos, em uma única aplicação(23).

 

No que diz respeito à necessidade de aplicações de bônus após a obtenção de isolamento das veias pulmonares com crio-ablação, um estudo recente sugeriu que um curto período de tempo (<43 seg) necessário para alcançar isolamento das veias pulmonares pode evitar a necessidade de congelamento de bônus (23). De acordo com este estudo (ICE-T), que randomizou os pacientes com fibrilação atrial  para o congelamento com aplicação bônus empírico (n = 50; grupo de controle) ou uma abordagem de congelamento individualizado, quando o tempo de isolamento das veias pulmonares exceder 43 segundos, isso indica um congelamento insuficiente, que deve ser encerrado cedo e uma nova posição de balão deve ser procurada para uma aplicação mais efetiva.

 

O tempo para isolamento das veias pulmonares foi considerado um importante preditor de isolamento das veias pulmonares bem sucedido e durável em outros estudos, também (24). Portanto, a necessidade de ter uma tecnologia aprimorada para poder monitorar continuamente registros de potencial fotovoltaico em tempo real durante a aplicação de energia criotérmica é crucial. Com a tecnologia atual, isso pode não ser viável em todos os momentos, pois o cateter circular não pode sempre ser mantido durante o congelamento nas posições proximais necessárias para esse tipo de monitoramento. A tecnologia mais recente com balões de ponta curta (terceira geração) pode realmente tornar isso possível (25); No entanto, outros detalhes técnicos para cateteres de balão mais versáteis e eficazes podem ter que ser elaborados antes que esses balões se tornem mais amplamente disponíveis.

 

Outros preditores de isolamento das veias pulmonaress bem-sucedidos e duráveis ​​incluem uma temperatura mínima de <-51 ° C e tempo de aquecimento do balão ou intervalo de tempo de descongelamento a 0 ° C> 10 segundos, o que parece reduzir a possibilidade de reconexão das veias (26,27). Diferentes locais de punção transseptal não têm influência nos graus de oclusão das veias pulmonares, taxas de isolamento das veias pulmonares e  desfecho médio e taxas de complicações durante a crioablação (6). A duração total da aplicação da crioenergia não demonstrou afetar o sucesso total, com taxas semelhantes obtidas com aplicações de 3 e 4 minutos (28). É importante ressaltar que uma única aplicação de congelamento de 3 minutos sem necessidade de uma estratégia de "bônus" parece ser suficiente desde que tenham sido obtidas temperaturas muito baixas do nadir e / ou tempos curtos para isolamento das veias pulmonares durante a aplicação da crioenergia. Assim, um menor tempo de congelação pode acelerar o procedimento e levar a uma menor exposição à radiação sem comprometer a eficácia do procedimento.

 

Em resumo, a obtenção de uma boa oclusão da veia pulmonar com o balão que atingirá a temperatura inferiores a -51 ° C e o tempo de retorno a temperatura de repouso acima de 10-28 seg, pode prevenir reconexões agudas, evitando a necessidade de tempo extra de espera. Além disso, o monitoramento de registros de potencial em tempo real durante a aplicação da crioenergia e observando seu desaparecimento em dentro dos primeiros 40-70 seg parece garantir um isolamento das veias pulmonares bem-sucedido e durável, evitando também a necessidade de aplicações adicionais com aumento do tempo de exame e risco adicional. Todos esses parâmetros também mostraram prever resultados clínicos favoráveis.

 

Complicações

Embora os relatos iniciais de complicações de 4-6% tornaram os clínicos hesitantes em encaminhar os pacientes à técnica convencional de ablação radiofrequência  ponto a ponto, os desenvolvimentos técnicos ao longo dos anos e o aumento da experiência do operador proporcionaram resultados muito melhores com complicações diminuídas progressiva dessas taxas (6,29,30). O advento da ablação por crio-ablação parece ter contribuído para reduzir drasticamente essas taxas, com complicações atualmente relatadas em torno de 2% de acordo com relatórios mais recentes (31). A complicação mais temida refere-se ao tamponamento cardíaco que pode exigir intervenção cirúrgica e, no entanto,  raramente pode levar a desfecho fatal. Outra complicação temida, o desenvolvimento de uma fístula atrio-esofágica, que geralmente é fatal, também foi observado mais raramente com a abordagem de crioablação em comparação com a técnica de radiofrequência e ainda não relatada com uso de PVAC (32). A maior taxa de lesão do nervo frênico com isolamento das veias pulmonares usando crio-ablação parece ser gerenciável com o monitoramento da função  e estimulação do nervo frênico através de um cateter posicionado na veia cava superior direita. Além disso, a reversibilidade desta lesão ao longo do tempo na maioria dos pacientes é muito encorajadora (33).

 

Perspectivas adicionais

Um aspecto importante da ablação fibrilação atrial  relaciona-se com a habilidade e destreza do operador na realização do cateterismo transseptal com segurança (34). Em seguida, manuseio cuidadoso e gentil e manobra as ferramentas de ablação dentro do átrio esquerdo e veias pulmonares é de extrema importância para evitar complicações adicionais.

 

As técnicas de cateter único se comparam bem com a abordagem convencional de ablação ponto a ponto, embora o último tenha recebido recentemente um impulso com o advento do monitoramento da força de contato durante a ablação, embora sem superar em termos de duração do procedimento, o que permanece mais curto com o crio-ablação e com o PVAC (35).

 

Das duas técnicas  descritas, a crio-ablação tem se tornado mais difundida principalmente nos estados unidos,   principalmente devido a diferença na fonte de energia que pode fornecer uma vantagem sobre a energia de radiofrequencia convencional (16,34,36 -39). De acordo com nossa própria experiência com estas duas técnicas, o cateter circular está em uso desde 2014 e substituiu o cateter irrigado convencional em nosso laboratório, enquanto o crio-ablação foi adotado mais tarde (2017). Atualmente estamos realizando todos os procedimentos de ablação fibrilação atrial  com um das duas técnicas, mesmo para todos os procedimentos repetidos em pacientes com recorrência . O sucesso clínico manteve-se aproximadamente o mesmo (> 80%) em um seguimento médio de cerca de 2 anos, no entanto, uma exposição mais curta à radiação e a duração do procedimento são notáveis.

 

Estima-se que os desencadeantes de fibrilação atrial  emanam das veias pulmonares em 80% dos casos, enquanto que em 20% de fontes extrapulmonares podem ser responsáveis ​​pela arritmia (41,42). Tanto o PVAC quanto o cateter balão tem sido usados para abordar origens extra-venosas. Na verdade, o ambos foram empregados para isolar com sucesso a veia cava superior(43), a veia cava superior esquerda persistente (44 ) e o apêndice auricular esquerdo(45). Se esta será uma abordagem apropriada para a ablação fibrilação atrial  ainda deve ser vista em estudos futuros.

 

Estudos comparativos entre a ablação de radiofrequencia convencional e a ablação de crio-ablação indicaram resultados comparáveis, embora todos enfatizem a menor duração do procedimento quando usado a crio-ablação (46-48). Na verdade, uma meta-análise recente de 38 estudos, 9 ensaios controlados randomizados e 29 não-randomizados, que incluíram 15.496 pacientes, indicaram que a ablação por crio foi mais benéfica em termos de tempo de procedimento, complicações e recorrências para fibrilação atrial  paroxística (48).

 

Os dados do mundo real também confirmam o excelente perfil de segurança e taxa de sucesso aguda satisfatória e tempo de procedimento mais curtos com ablação por crio em grandes coortes de pacientes (49). Além disso, outras vantagens importantes da crio-ablação relacionam-se com a curva de aprendizado e a complexidade do método; dados recentes indicam que a curva de aprendizado com ablação por crio é íngreme, com apenas 20-30 casos necessários para que um operador inexperiente adquira proficiência (50), enquanto outros estudos indicaram que o crio-ablação parece ser menos dependente do operador e mais reprodutível do que radiofrequência  para a ablação paroxística fibrilação atrial . Finalmente, uma questão crucial de todas as técnicas de ablação relaciona-se com recorrências e necessidade de procedimentos repetidos, que classicamente são descritos entre 30-50%. A criablação parece promissora na redução dessas porcentagens (48,51-53).

 

Uma revisão mais recente da eficácia da ablação (registro ESC-EHRA Atrial Fibrillation Ablation Long-Term), relatando procedimentos de 104 centros em 27 países europeus realizados durante um período de 3 anos (abril de 2012 a abril de 2015), apresenta uma sucesso por uso de técnicas convencionais em 77% dos casos (54). Entre os 3.593 pacientes (idade média de 59 anos) submetidos à ablação fibrilação atrial , o isolamento das veias pulmonares foi alcançado em 95-97%, as complicações hospitalares ocorreram em 7,8%, com perfuração cardíaca ocorrendo em 1,3% e um paciente morreu devido a uma fístula atrio-esofágica. O acompanhamento de um ano, realizado em 88,6%, mostrou uma taxa de sucesso com ou sem fármacos antiarrítmicos em 73,6%; uma parcela significativa (46%) ainda estava em drogas. As complicações tardias incluíram 14 mortes adicionais (4 cardíacas, 4 vasculares, 6 outras causas) e 333 (10,7%) outras complicações.

 

O relatório acima restringe o entusiasmo que prevaleceu nos últimos anos com os supostos avanços realizados no campo de ablação fibrilação atrial  e produz sério ceticismo. No entanto, esta taxa de sucesso sub-ótima e uma taxa de complicações considerável da abordagem convencional fortalecem o uso de técnicas de cateter único, como a abordagem de ablação por crio-ablação e PVAC, pela maior simplicidade de execução .

 

Embora vários estudos iniciais relatem resultados muito encorajadores, ainda é necessário aguardar os resultados e os dados de resultados de longo prazo de maiores estudos randomizados prospectivos antes de adotar plenamente a visão otimista aqui apresentada dessa tecnologia promissora. No entanto, muitos centros parecem estar adotando essa abordagem mais nova e mais simples do controle do ritmo.​​

 

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